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老年肛肠病患者围手术期处理
http://www.100kang.com 2005-4-7 18:08:12 老人


    痔疮、肛瘘、便秘、脱肛、结直肠炎症和老年人群的常见多发病。老年患者常因机体衰老、脏器功能减退或合并多系统疾病，对麻醉、手术打击以及疼痛、出血等的耐受力很差，容易发生并发症甚至有生命危险。如何做好手术闪准备、手术中及手术后监测与处理工作，确保老年患者手术安全顺利，术后尽快康复，在我国人口老龄化趋势愈加明显的今天，已成为老年医学研究者和外科工作者共同瞩目的问题。我院自1990年以来，共收治60岁以上的肛肠病患者(含门诊手术短期留观者)186例，其中经手术治疗146例，经充分地术前准备，精心的术中及术后监测和处理，未发生术中猝死，术后并发症亦较少。我们的做法和体会是：
    1、做好术前准备及监测处理
    1.1术前对病情要有比较准确的估计：①老年人术前应重点考虑其预期寿命、手术对寿命的影响及术后的生活质量。若手术不能延长寿命或不能改善生活质量时，不应施术。术前需向亲属说明手术的必要性和危险性，(同时应向老人征求意见)，获准签字后方可施行。②对老人健康影响不大或不影响生命的良性疾患，以观察或有选择地施术为宜；必须手术的急性疾病，以创伤小、时间短又能挽救生命为原则。如低位结肠癌或直肠癌性肠梗阻可先行肠造瘘术。③三个月内有恶性高血压、未控制的心律失常、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭或严重呼吸系统疾病者，不宜手术。④“吹火柴试验”可了解肺的通气储备量。无力吹灭者说明有严重通气功能不全，应作肺功能测定。除严重肺功能不全避免施行大手术外，轻至中度损害不属手术禁忌。⑤“登楼试验”能粗估心脏的储备功能。连续登上三层楼不感吃力者，可承受一般大手术。若上一层楼即所喘，表明心脏储备功能不全，需有效地处理。⑥老年人的麻醉选择以局麻、神经阻滞为妥在循环代偿功能尚好时，可选用硬膜外麻醉。术中保持清醒与自主呼吸，可减轻对循环及代谢的影响。即使需全麻，亦不宜深，以防各种麻醉并发症的发生。
    1.2做好充分的术前准备：①老年人的手术最好择期而非急症施行。术前尽可能明确病变的性质和程度，避免术中盲目探查。②术前戒烟至少二周，红光习深呼吸及咳嗽排痰。痰多及有哮喘者应口服法痰药及氨茶碱0.1g或地塞米松0.75mg口服3次/d。③常规作血气分析、胸部X线平片及肺功能测定，综合判断呼吸系统功能状况。④常规作心电图检查，如心率快有心房颤动或扑动宜用洋地黄等控制；频繁室性早搏、陈发性心动过速可静注利多卡因；窦性心动过缓或房室传导阻滞给阿托品。术前心动过速及房颤伴心室率较快者。⑤高血压病人经过正规治疗后手术危险性小。舒张压>14.6kPa(110mmHg)者应使用甲基多巴或可乐宁降压，且术前一般不需停用。⑥常规检查血糖和糖耐量试验，隐性糖尿病不需特殊处理，糖尿病的胰岛素治疗就持续到手术时。⑦老年人肝功能多属正常，肾功能则有40%的人降低，男性应明确有无前列腺肥大及尿潴留。⑧恶性肿瘤患者心理反应较剧烈，往往有不同程度的恐惧、烦躁或消沉等，特别是肛管直肠癌患者对术后的腹壁结肠造口、性生物障碍等的顾虑，往往影响手术方案的实施。因此，详细深入的思想工作、恰当的心理护理是术前所必需的。根据患者的文化程度、心理素质、向患者阐述手术治疗的意义，耐心而适度地与患者分析病情，讲明手术方式，使其树立战胜疾病的信心，并配合治疗。特别是对必须行肠造口的患者，术前需耐心细致地向患者讲明其必要性，使患者心情平静地接受这一现实，从而调动患者的主观能动性，使肠造口可能带来的生活上的不便及心理障碍减少到最低程度。⑨麻醉前用药首选阿托品，因老年人常有心动过缓，用量为0.5～1mg；镇静用安2.5～5mg，肌注。避免使用可致呼吸、循环抑制的吗啡和巴比妥类药物。
    2、做好术中监测与处理工作
    2.1腹部手术尽量选用硬膜外阻滞麻醉，麻醉剂以不引起低血压和心律失常为妥。
    2.2监测呼吸、脉搏、体温、尿量和心电图，了解有否心律失常、尿量不足、呼吸抑制及体温地低并及时予以处理。
    2.3血压力求维持平稳，防止术中过高，过低或脉压差<3.99kPa。若血压升至31.92/14.63kPa，为防止发生脑血管意外，宜用硝普钠50mg溶于250mlG.S中静脉滴注。高血压病人的血压下降幅度应不超过其基础血压的30%，如超过30%应立即纠正。
    2.4保持气道通畅，定时吸痰，供氧流量为4～6L/min。危重病人应作血气分析监测PaCO2和PaO2，防止换气不足或过度换气的发生。
    2.5大型手术庆作CVP测定，以指导输血及补液。如CVP>14.7kPa(15cmH2O)而血压低，尿少时，应考虑有右心衰竭，宜用强心药物。
    2.6特殊情况下，可用SWam—Ganz漂浮导管测定PAWP和心输出量，以指导抢救用药。
    3、加强术后监测，防治并发症
    3.1一般处理：①老年人大手术结束后应待呼吸、循环情况稳定后，由医师护送回ICU。在ICU内由有经验的医扩人员继续监测呼吸、心血管系统指标变化。②术事协助老年人尽早活动，以减少尿潴留，预防下肢静脉栓塞等并发症。③对高龄病人需观察精神是否正常，防止因高热、脱水、酸碱失衡、镇静药过量、尿路感染及毒血症导致的精神错乱、抑郁或过度兴奋，及时发现异常，尽快予以处理。④常规给予抗生素，防治感染。
    3.2呼吸监测与处理：①鼓励老年人深呼吸和咳嗽排痰，定时变换体位，可减少术后肺炎、肺不张的发生。②供给湿化氧气4～6L/min，若经鼻给氧不能纠正低氧血症时，可用呼吸机输氧。③病情严重或有呼吸窘迫综合征者，宜用呼吸机纠正低氧血症，使PaO2维持在9.31～13.3kPa，防止过度换气导致碱中毒。④老年人术后常有排痰困难，而呼吸道感染多与气道不畅所致低氧血症有关，故应反复抽吸气管内分泌物，必要时行气管插管短时保留吸痰，一般无必要施行气管切开术。
    3.3循环监测及处理：①如脉率120次/min除外高热、脱水、缺氧及感染，属心功能不全时，可酌情使用洋地黄制剂。②依据手术前后测定的心率、血压、计算△DP值，即术后心率与收缩压乘积——术前心率与收缩乘积=△DP。若△DP>532(血压以mmHg计时则为4000)时，提示危险。③持续心电监测：老年人术后常出现房颤、早搏和心动过速，经给氧、止痛后多能自行恢复。若无效或出现其他心律紊乱时，应请心内科医师会诊处理。④持续监测CVP和尿量，避免发生血容量不足、过量及心功能不全。
    3.4输液问题：①老年人在术后2～3d，如无异常体液丧失，入量按每月35～40ml/kg计算补充，钠为50～80mmol/d。应避免过量输液和大量输注生理盐水，以防肺水肿及诱发心力衰竭。②老年人术后常见低血压，多因血容量不足所致而并非心肌梗塞。此时补充液量视CVP达1.4kPa，尿量>ml/h即为充足。③心功能不全者因心搏出量少，肾脏保钠能力差，易致低钠血压症。故应限制水的入量及给予速尿40～200mg/d以排除多余水分。
    3.5对中小手术后发生水潴留及大手术后估计短时间无法自主排尿者均需留置尿管。持续性导尿也可避免尿液对会阴部切口的污染，这一点在女性患者更显重要。一般导尿管留置2～7d不等。直肠癌根治术后的患者留置时间较长，拔管前应定时开放做膀胱充盈锻炼2～3d，超过一周者应在无菌条件下更换尿管(每周一次)。
    3.5对有引流管(条)者，应注意观察引流物的质与量，一般术后1～2d引流液为痰血性，2～3d后应转为血清样。如术后引流量较多，且颜色较深，应警惕有无术后出血；如引流物较混浊或有臭味，应考虑发生感染，做引流物细菌培养加药敏试验，及时应用或更换有效的抗生素。一般于术后24h拔除引流条，术后48～72h，引流液颜色较淡，每天不超过20ml时即可拔除引流管，以免放置时间过长增加感染的机会。一旦发现已有腹腔、盆腔或肛旁间隙感染，且引流有效，则应适当延长放置时间，以便彻底引流，尽快消除感染。
  
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